Huisartsencoöperatie West-Brabant

Telefonisch contact: 085 488 06 95

Volg ons op: LinkedIn

Telefonisch contact: 085 488 06 95

Intranet

Ga snel naar

Home Hartfalen Hartfalen protocol

Hartfalen protocol

Protocol (keten) Zorgprogramma HF (Hartfalen)

In 2018 is de projectgroep Hartfalen opgericht vanuit een aantal huisartsenpraktijken van HCWB in samenwerking met de cardiologen en hartfalenverpleegkundigen van het Bravis ziekenhuis. Centraal staat het behandelen van stabiele hartfalenpatiënten in de huisartsenpraktijk in plaats van in het ziekenhuis: Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP).

De projectgroep Hartfalen is aangesloten bij het NVVC Connect programma Hartfalen (HF) van de Nederlands Vereniging voor Cardiologie (NVVC).

 Wat is het doel van dit programma?

Deskundigheidsbevordering van de eerste lijn op het gebied van HF waardoor:

  • Sneller onderkennen van hartfalen patiënten in de eerste lijn (door zowel HA als POH), waardoor er eerder zorg in het ziekteproces komt.
  • Chronisch stabiele hartfalen patiënten vanuit de 2e terug naar de 1e lijn kunnen.
  • Nauwere samenwerking tussen 1e en 2e lijn; Praktijkondersteuner met hartfalen-verpleegkundige en huisarts met cardioloog (of hartfalen-verpleegkundige).
  • Inzet van hartfalen-verpleegkundige (adviesconsult) in de eerste lijn.

HCWB is een coöperatie van ruim 80 huisartsen die minimale eisen stelt aan alle deelnemende huisartsen, beschreven in het contract. Daarin staat o.a.:

  • Inzet voldoende uren POH-S volgens de rekentool van ZGWB.
  • Kwalitatief goede zorg leveren volgens de standaarden.

In het RTA (Regionale transmurale samenwerkingsafspraken) Hartfalen staan afspraken over het verwijzen, terugverwijzen en farmacotherapie.

In dit ‘Protocol Hartfalen’ zijn de afspraken te vinden over de communicatie en bereikbaarheid van de hartfalen verpleegkundigen en de cardiologen.

In het HCWB POH-consult (website) zijn specifieke controles ter ondersteuning van het consult door de POH beschreven en in de HISsen is een HCWB hartfalen protocol aanwezig.

Scholing (Basiskennis hartfalen; Module 1, online training, Kick-off) is een voorwaarde om aan te sluiten bij het zorgprogramma hartfalen van HCWB.

Per kwartaal is er gelegenheid om als huisartspraktijk te starten met het zorgprogramma Hartfalen, na het volgen van scholing en het voldoen aan de voorwaarden van inclusie.

Het zorgprogramma hartfalen wordt ook ketenzorg genoemd: de Inspectie voor de Gezondheidszorg omschrijft ketenzorg als het ‘samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte’. Bij ketenzorg  treedt één zorgaanbieder op als hoofdcontractant naar de verzekeraar, in dit geval HCWB.

Een belangrijk onderdeel van het ketenzorgprogramma is het geven van leefstijladviezen aan de patiënten, zoals het stoppen met roken (verwijzing naar het Stoppen-Met-Rokenprogramma van HCWB), gezonde voeding en gezonde beweging volgens de adviezen van de Gezondheidsraad.

Het streven is de patiënt zelf zoveel mogelijk de regie te laten voeren en afspraken en doelen vast te leggen in een gezondheidsplan, met als ondersteunende tool het Spinnenweb van Positieve gezondheid. Het doel is de patiënt beter om te laten gaan met zijn chronische aandoening en het verbeteren van de zelfredzaamheid waardoor de kwaliteit van leven/welbevinden van de patiënt verbeterd.

Stappen voor deelname zorgprogramma hartfalen:

  1. Bij alle patiënten met K77 en K77.03 en K77.04 invullen in HIS: hoofdbehandelaar huisarts of specialist en deelname ketenzorg nee.
  2. Bij verdenking hartfalen, eerst diagnostiek hartfalen verrichten. Zie schema:

 Stappen voor verwijzen naar 2delijn via ZorgDomein:

Zorgdomein maakt gebruik van een keuze menu per specialisme. Bij Cardiologie ziet het keuzemenu er als volgt uit:

De huisarts kiest voor hartfalen en het volgende komt in beeld:

Dit product beschrijft het proces in het Bravis ziekenhuis.

Hierna maakt de huisarts een verwijsbrief en wordt deze naar het Bravis ziekenhuis gestuurd.

Deze verwijsbrief komt bij het secretariaat van het Bravis ziekenhuis, met in het onderwerp hartfalen. Het is hierna van belang dat het secretariaat deze patiënt bij de juiste cardioloog plant. (hartfalen cardioloog)

Pas bij diagnose hartfalen na echocardiografie,  kan men patiënt includeren in het zorgprogramma Hartfalen

  1. Stabiel ingestelde patiënt met hartfalen worden terugverwezen door cardioloog met instemming van de patiënt en met inachtname van terugverwijscriteria uit de RTA HF en LTA HF.
Stabiel hartfalen met volledig herstel linkerventrikelfunctie zonder actief cardiaal lijden óf Stabiel hartfalen met niet volledig herstel linkerventrikelfunctie zonder cardiale co-morbiditeit die cardiologische controles vereisen of

Terminaal Hartfalen of

Zeer kwetsbare ouderen met hartfalen

De eGFR> 30 ml/min is én

Er sprake is van optimale medicamenteuze therapie volgens de richtlijnen én Er sprake is van optimale therapietrouw.

  1. De huisarts ontvangt een edifactbericht met duidelijke omschrijving dat het een terug verwijzing betreft van een patiënt met hartfalen, code 1HF.
  2. De patiënt komt voor de 1e controle bij de huisarts.
  3. De patiënt maakt een afspraak voor over 3 maanden bij de praktijkondersteuner.
  4. 1e Controle praktijkondersteuner: zie ‘HF POH consult’. (I.o.m. patiënt: deelname ketenzorg = ja)
  5. POH geeft vervolgafspraak mee aan de patiënt voor over 3 maanden.
  6. POH deelt de bevindingen dezelfde dag met de huisarts.
  7. De patiënt krijgt na opstellen van een behandelplan een enquête mee voor evaluatie van zorg.
  8. Minimaal éénmaal per jaar komt de patiënt bij de huisarts voor hartfalen controle.

Voorwaarden voor inclusie in het zorgprogramma HF:

  1. ICPC K77 (Decompensatio cordis) of K77.03 (Hartfalen met behouden linkerventrikelfunctie) of K77.04 (Hartfalen met matige of verminderde linkerventrikelejectiefractie).
  2. Patiënt is akkoord voor deelname ketenzorg hartfalen.
  3. Huisarts is hoofdbehandelaar, genoteerd in HIS protocol/ diagnostisch dossier.
  4. Deelname ketenzorg HF is ‘ja’ genoteerd in HIS protocol/ diagnostisch dossier.
  5. Behandeling volgens principe van Positieve Gezondheid Instituut Positieve
  6. Volledig ingevuld protocol in het ZGWB Hartfalen protocol in het HIS, minimaal 1 keer in de 12 maanden.
  7. Patiënt continueert het individueel zorgplan (izp) van de hartpolikliniek of start een nieuw izp van de hartstichting of van ZGWB.
  8. Voor de patiënt is duidelijk bij wie hij/zij terecht kan met vragen (centrale zorgverlener).
  9. Patiënt heeft een ZGWB-folder (druk 2019) gekregen.
  10. Praktijk declareert 0-tarief in HIS: HHLJ (jr), HHLK (kwartaal), HNCE (extra), HHVK (visite).
  11. Praktijk declareert het ketenprogramma via VipLive ieder kwartaal.
  12. Praktijk declareert ECG via Vipcalculus binnen zorgprogramma.
  13. Toestemming aan ZGWB voor inzage hartfalen indicatoren in Vipcalculus: HF Indicatoren Connect HF.

Exclusie criteria voor het zorgprogramma Hartfalen:

  1. Ernstige co-morbiditeit.
  2. Mogelijk corrigeerbare aandoening. (Klepvitium, ritmestoornissen)
  3. Nieuwe angineuze klachten. (Indien niet door de huisarts te behandelen) 4. Nieuwe ECG afwijkingen. (Indien niet door de huisarts te behandelen)
  4. Tussentijdse opname in ziekenhuis vanwege hartfalen.
  5. Abrupte verslechtering.
  6. Astma cardiale de novo/acuut hartfalen.
  7. Op verzoek van patiënt en/of huisarts door bijzondere omstandigheid.

NB: Laboratoriumuitslagen Na, K, ureum, creatinine, eGfr, BNP, en bij entresto-gebruik: NTproBNP. én ECG inzichtelijk bij vragen, meekijkconsult of terugverwijzing. Voorkom dubbeldiagnostiek.

Voor organisatorische vragen en ondersteuning kunt u terecht bij:

Zorgprogramma coördinatoren HCWB: ZPC@hcwb.nl

Voor medisch inhoudelijke vragen kunt u terecht bij:

  1. Polikliniek (NB: Overleg met polikliniek waar patiënt bekend is)

–     Verpleegkundig specialist Marly Stevens (Hartfalenpolikliniek Bravis Ziekenhuis, locatie Roosendaal):

  • Maandag    30-12.00 uur:    0165-313055 (Polikliniek Oudenbosch Medisch Centrum)
  • Maandag 30-17.00 uur:  088-7068166
  • Dinsdag 30-17.00 uur:    088- 7068166
  • Woensdag 8.30-12.30 uur: 088-7068166 m.u.v. 3e woensdag van de maand
  • Donderdag 8.30-17.00 uur: 088-7068166

Indien verpleegkundig specialist niet aanwezig is kunt u contact opnemen met de hartfalenpolikliniek die te bereiken is via het secretariaat. Telefoonnummer: 088-7068361. U vraagt dan om een overleg met de behandelend (vóór terug verwijzing) cardioloog of dienstdoende cardioloog (door huisarts!)

  • Hartfalen verpleegkundige Christine Sips (Hartfalenpolikliniek Bravis Ziekenhuis, locatie Bergen op Zoom)
  • Verpleegkundig specialist i.o. Brenda Hoppenbrouwers (Bravis ziekenhuis, locatie Bergen op Zoom):
  • Maandag 00-16.30 uur:    088-7067470
  • Dinsdag 00-16.30 uur:    088-7067470
  • Woensdag 9.00-16.30 uur: 088-7067470
  • Vrijdag 00-16.30 uur:    088-7067470

Indien de Hartfalen verpleegkundige niet aanwezig is kunt u contact opnemen met de hartfalenpolikliniek die te bereiken is via het secretariaat. Telefoonnummer: 088-7067290.

  1. Kaderhuisartsen hart- en vaatziekten van ZGWB:
    • Vukosavljevic;          via berichtenmodule  in Vipcalculus
    • Sediq;                        via berichtenmodule in Vipcalculus
  1. Behandelend cardioloog (vóór terug verwijzing) of dienstdoend cardioloog
    • via secretariaat of telefonische verwijzing
    • via zorgdomein met vermelding van informatie benoemd in RTA

Patiënten kunnen met vragen terecht bij de centrale zorgverlener in de praktijk, dit is meestal de praktijkondersteuner.

Patiënten die onder behandeling zijn bij de cardioloog kunnen de polikliniek bellen of de hartfalenverpleegkundige. Hiervoor is een telefonisch spreekuur: tijden en telefoonnummer zijn terug te vinden in het individueel zorgplan.