Zorggroep West-Brabant

CVRM protocol

Protocol (keten)Zorgprogramma CVRM (cardiovasculair risicomanagement)

ZGWB heeft met de zorgverzekeraar een contract gesloten voor een DBC (=Diagnose Behandel Combinatie) CVRM, uitgevoerd in een zorgprogramma. Een DBC is financiering voor betere, intensievere multidisciplinaire samenwerking. Het uitgangspunt is dat betaald wordt voor de complete behandeling en niet per verrichting. Integrale bekostiging gaat uit van zorgvraag/aandoening van de patiënt (vraag gestuurd) en is niet gebaseerd op de hulpverlener/ organisatie die de zorg levert (aanbodsturing).

Het zorgprogramma CVRM wordt ook ketenzorg genoemd: de Inspectie voor de Gezondheidszorg omschrijft ketenzorg als het “samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte”. Bij ketenzorg treedt één zorgaanbieder op als hoofdcontractant naar de verzekeraar, in dit geval ZGWB.

ZGWB B.V. is een coöperatie van 97 huisartsen die minimale eisen stelt aan alle deelnemende huisartsen, beschreven in het contract met ZGWB B.V. Daarin staat o.a.:

  • Inzet voldoende uren POH-S volgens de rekentool van ZGWB: 2019 REKENTOOL ZGWB
  • Begeleiden/behandelen volgens de zorgstandaard (NHG): NHG CVRM :

Stappen:

  1. Identificatie en risicoprofiel opstellen van patiënten met een verhoogd risico op HVZ.

Dit consult betreft reguliere zorg en valt buiten DBC.

Tip: gebruik in het HIS het “ZGWB Hartvaatrisicoprofiel protocol” om profiel op te stellen en risico te schatten.

  1. Daarna volgt een risicoschatting door de huisarts, m.b.v. risicotabel M84.

Dit consult betreft reguliere zorg en valt buiten DBC.

  1. VVR/PP: Voor de inclusie van patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten wordt uitgegaan van de inclusiecriteria conform Ineen. Zoals deze op landelijk niveau zijn vastgelegd tussen zorgverzekeraars en Ineen. 181210 Ineen Inclusiecriteria                            ZGWB heeft vooralsnog besloten de patiënten jonger dan 70 jaar met een risico > 20% óf > 10% mét 1 sterk verhogende-, of 2 mild verhogende risicofactoren, maar zonder medicatie daarvoor, niet op te nemen in het zorgprogramma VVR.  2019 CVRM ZGWB Inclusie.

Voordat een patiënt door de huisarts wordt geïncludeerd in het zorgprogramma VVR is het goed te realiseren dat dit zorgprogramma primaire preventie als kernpunt heeft: leefstijlinterventie. (Volgens de principes van “Positieve Gezondheid”).

  1. HVZ/SP: Voor de inclusie van patiënten met hart- en vaatziekten wordt uitgegaan van de ICPC’s beschreven in het volgende document:  2019 CVRM ZGWB Inclusie.

 

Exclusie criteria voor een zorgprogramma VVR of HVZ:

  1. Deelname aan een ander zorgprogramma (met uitzondering van een long-zorgprogramma).
  2. Ernstige comorbiditeit
  3. Specialist is hoofdbehandelaar. Let op: soms is er sprake van dubbele hoofdbehandelaarschap: zie document: 181126 Gaarne CVRM
  4. Op verzoek van patiënt en/of huisarts door bijzondere omstandigheid.

 

Inclusie in een zorgprogramma betekent:

  1. Huisarts is hoofdbehandelaar
  2. Patiënt voldoet aan de inclusiecriteria CVRM van ZGWB
  3. Patiënt is akkoord voor deelname ketenzorg CVRM
  4. Behandeling volgens principe van Positieve Gezondheid Instituut Positieve Gezondheid
  5. Volledig ingevuld protocol in het ZGWB DM/CVR protocol in het HIS, minimaal 1 keer per 12 maanden
  6. Patiënt start met een individueel zorgplan
  7. Patiënt heeft een ZGWB-folder (druk 2019) gekregen
  8. Praktijk declareert 0-tarief in HIS (zelf in te stellen)
  9. Praktijk declareert via VipLive ieder kwartaal

Behandeling:

Een belangrijk onderdeel van het ketenzorgprogramma is het geven van leefstijladviezen aan uw patiënten, zoals het stoppen met roken  (verwijzing naar het Stoppen-Met-Rokenprogramma van ZGWB), gezonde voeding en gezonde beweging volgens de adviezen van de Gezondheidsraad.

Het streven is de patiënt zelf zoveel mogelijk de regie te laten voeren en afspraken en doelen vast te leggen in een gezondheidsplan, met als ondersteunende tool het Spinnenweb van Positieve gezondheid. Het doel is de patiënt beter om te laten gaan met zijn chronische aandoening en het verbeteren van de zelfredzaamheid  waardoor de kwaliteit van leven/welbevinden van de patiënt verbeterd.

Niet medicamenteus behandelen volgens richtlijn CVRM van de NHG:

NHG CVRM

Medicamenteus behandelen volgens richtlijn CVRM van de NHG:

NHG CVRM

Medicamenteus behandelen volgens  Regionale Transmuraal Formularium / RTF:

Volgt in 2019

Verwijzen en terugverwijzen volgens Regionale Transmurale Afspraken / RTA :

Volgt in 2019

Voor het registreren van deze zorg wordt gebruik gemaakt van de ZGWB protocollen in het HIS.

  1. Medicom: ZGWB DM2/HVZ/VVR
  2. Promedico: ZGWB Protocol
  3. Microhis: ZGWB Protocol

Mocht u  vragen hebben of ondersteuning wensen neem dan contact op met de zorgprogrammacoördinator CVRM:

y.knook@zgwb.nl.

Medisch inhoudelijke vragen kunt u via de berichtenmodule in Vip stellen aan de kaderhuisarts CVRM van ZGWB:

D. Vukosavljevic.